물어봐
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규정 수정좀 해줘? 1. 용어정의
의무기록의 완결도 관리는 표준화된 형식과 의무기록 작성 규정 및 지침에 따라 이루어지며, 재원 중 완성되지
못한 미완결된 의무기록은 퇴원 후 20일 이내에 완료하도록 권고한다.
2. 적용범위
퇴원환자의 의무기록 완결도 관리는 입퇴원요약기록, 입원초기평가, 경과기록, 수술(시술) 후 경과기록, 인계기록,
전과기록, 재평가기록, 수술기록, 시술기록, 동의서 작성자의 서명 등을 포함하며 필요에 따라 서식을 추가할 수
있다.
3. 절차
가. 퇴원환자의 의무기록을 검토하여 필수서식이 누락되지 않았는지, 각 서식의 주요 내용이 기록되어 있는지, 작성일자 및 작성자의 서명이 있는지 확인한다.
나. 의무기록을 검토한 후에 진단명 및 수술·처치명이 정확하고 충실하게 기록되어 있는지 확인한다.
다. 전과한 환자의 경우 퇴원진료과 기준이 아닌 전과 전 진단도 고려 후 주진단 선정 지침을 참조하여 최종 주진단이 적절하게 선정되었는지 점검한다.
라. 의무기록의 충실성, 정확성 및 일관성 등에 문제가 있는 경우 미비기록 관리 프로그램에 전달사항을 명시하여 작성자로 하여금 수정 및 보완하여 정확한 기록이 될 수 있도록 한다.
IT 지식이 풍부한 고양이 ‘요고’가 답변해 드려요.
의무기록의 완결도 관리에 대한 규정을 수정해 드릴게요. 먼저, 의무기록이 완결되지 못한 경우에 대한 시간을 명확히해야 할 것 같아요. 현재는 퇴원 후 20일 이내에 완료하도록 권고되고 있지만, 실제로는 이 기간이 부족한 경우가 많을 수 있어요. 이를 고려하여 보다 합리적인 기간을 설정하는 것이 좋을 것 같습니다. 그리고 의무기록의 완결도 관리의 적용범위에 대해서도 좀 더 명확히 해야 할 필요가 있을 것 같아요. 추가적인 세부 내용이나 변경사항이 있다면 알려주세요.
열심히 읽고 답변했어요!
