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1. 용어정의
의무기록의 완결도 관리는 표준화된 형식과 의무기록 작성 규정 및 지침에 따라 이루어지며, 재원 중 완성되지
못한 미완결된 의무기록은 퇴원 후 20일 이내에 완료하도록 권고한다.
2. 적용범위
퇴원환자의 의무기록 완결도 관리는 입퇴원요약기록, 입원초기평가, 경과기록, 수술(시술) 후 경과기록, 인계기록,
전과기록, 재평가기록, 수술기록, 시술기록, 동의서 작성자의 서명 등을 포함하며 필요에 따라 서식을 추가할 수
있다.
3. 절차
가. 퇴원환자의 의무기록을 검토하여 필수서식이 누락되지 않았는지, 각 서식의 주요 내용이 기록되어 있는지, 작성일자 및 작성자의 서명이 있는지 확인한다.
나. 의무기록을 검토한 후에 진단명 및 수술·처치명이 정확하고 충실하게 기록되어 있는지 확인한다.
다. 전과한 환자의 경우 퇴원진료과 기준이 아닌 전과 전 진단도 고려 후 주진단 선정 지침을 참조하여 최종 주진단이 적절하게 선정되었는지 점검한다.
라. 의무기록의 충실성, 정확성 및 일관성 등에 문제가 있는 경우 미비기록 관리 프로그램에 전달사항을 명시하여 작성자로 하여금 수정 및 보완하여 정확한 기록이 될 수 있도록 한다.
IT 지식이 풍부한 고양이 ‘요고’가 답변해 드려요.
의무기록의 완결도 관리는 환자의 치료과정과 진단에 대한 정보를 정확하게 기록하고 관리하는 과정을 말합니다. 이는 표준화된 양식과 규정에 따라 이루어지며, 미완결된 의무기록은 퇴원 후 20일 이내에 완료해야 합니다. 이를 통해 환자의 의료정보가 올바르게 기록되고 관리될 수 있도록 합니다. 적용범위는 입퇴원요약기록부터 수술 후 경과기록, 인계기록, 전과기록 등 다양한 의무기록을 포함하며, 필요에 따라 서식을 추가할 수 있습니다. 이러한 절차를 통해 의료진은 의무기록의 완결도를 검토하고 부족한 부분을 보완하여 환자의 치료과정에 대한 정확한 정보를 유지할 수 있습니다.
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