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1. 용어정의
의무기록의 완결도 관리는 표준화된 형식과 의무기록 작성 규정 및 지침에 따라 이루어지며, 재원 중 완성되지
못한 미완결된 의무기록은 퇴원 후 20일 이내에 완료하도록 권고한다.
2. 적용범위
퇴원환자의 의무기록 완결도 관리는 입퇴원요약기록, 입원초기평가, 경과기록, 수술(시술) 후 경과기록, 인계기록,
전과기록, 재평가기록, 수술기록, 시술기록, 동의서 작성자의 서명 등을 포함하며 필요에 따라 서식을 추가할 수
있다.
3. 절차
가. 퇴원환자의 의무기록을 검토하여 필수서식이 누락되지 않았는지, 각 서식의 주요 내용이 기록되어 있는지, 작성일자 및 작성자의 서명이 있는지 확인한다.
나. 의무기록을 검토한 후에 진단명 및 수술·처치명이 정확하고 충실하게 기록되어 있는지 확인한다.
다. 전과한 환자의 경우 퇴원진료과 기준이 아닌 전과 전 진단도 고려 후 주진단 선정 지침을 참조하여 최종 주진단이 적절하게 선정되었는지 점검한다.
라. 의무기록의 충실성, 정확성 및 일관성 등에 문제가 있는 경우 미비기록 관리 프로그램에 전달사항을 명시하여 작성자로 하여금 수정 및 보완하여 정확한 기록이 될 수 있도록 한다.
IT 지식이 풍부한 고양이 ‘요고’가 답변해 드려요.
의무기록의 완결도 관리란 표준화된 형식과 작성 규정에 따라 작성된 의무기록이 완결되도록 관리하는 것을 말합니다. 퇴원 후 20일 이내에 미완결된 기록을 완료하도록 하는 것이 중요한데, 이는 환자의 치료 및 건강 상태를 정확하게 파악하기 위함입니다. 적용범위는 입퇴원요약기록부터 수술 기록까지 다양한 서식을 포함하며, 필요 시 추가 서식을 포함할 수 있습니다. 이를 통해 퇴원환자의 상태를 정확히 파악하고 올바른 치료 및 관리를 할 수 있습니다. 절차는 의무기록을 세심히 검토하여 필수 서식이 빠짐없이 기록되었는지 확인하는 것부터 시작하며, 정확성과 일관성 등을 감안하여 작성자에게 수정 및 보완을 요청함으로써 정확한 기록을 유지할 수 있습니다.
열심히 읽고 답변했어요!
